Voor zorgprofessionals

Asbestose is een diffuse interstitiële longfibrose die nauwelijks te onderscheiden is van een idiopathische longfibrose, maar die een langzamere klinische en functionele evolutie vertoont. Deze ziekte uit zich door kortademigheid bij inspanning of zelfs in rust, met weinig exacerbaties, in tegenstelling tot idiopathische longfibrose.

Onderzoek van de longfunctie toont een vermindering van de totale longcapaciteit en/of een verminderde diffusiecapaciteit. Asbest veroorzaakt geen chronische obstructieve bronchopathie. Bij minimale vormen van asbestose kunnen de afwijkingen in de longfunctie soms geheel afwezig zijn.

Op een high-resolution CT-scan van de thorax zien we meer dan alleen een diffuse infiltratieve pathologie, voornamelijk in de posterieure en inferieure gebieden, in de vorm van traction-bronchiëctasieën of een “honingraat”-patroon.

Als de klinische evolutie, medische beeldvorming en longfunctietesten compatibel zijn met asbestose en geen aanwijzingen voor een andere diagnose geven, moet nog bewijs worden geleverd van ten minste 25 jaren-fiber blootstelling.

Asbestose treedt uitsluitend op bij personen die een sterke blootstelling aan asbest hebben gehad, altijd van beroepsmatige oorsprong. Dergelijke blootstellingen zijn in België vrijwel verdwenen sinds het midden van de jaren 1980, toen strenge blootstellingsnormen werden ingevoerd om werknemers te beschermen. Het effect van deze normen is een constante daling van het aantal nieuwe gevallen van asbestose, die bovendien aanzienlijk minder ernstig waren. De laatste jaren komt het registreren van nieuwe gevallen nog slechts uitzonderlijk voor.

Diffuse pleurale verdikkingen komen overeen met een fibrose van het viscerale borstvlies en zijn niet specifiek voor blootstelling aan asbest, zeker niet als ze eenzijdig zijn. Ze kunnen ook het gevolg zijn van een infectie of bijvoorbeeld een hemothorax. Diffuse pleurale verdikkingen zijn zichtbaar op een thoraxscan. Ze worden vaak geassocieerd met afwijkingen in het aangrenzende longweefsel, zoals ronde atelectasieën en beelden in de vorm van een “kraaiensnavel”. Diffuse pleurale verdikkingen, en in het bijzonder uitgebreide ronde atelectasieën, kunnen een matige restrictieve beperking van de longfunctie veroorzaken, voldoende om recht te geven op een vergoeding.

Omwille van volledigheid moet hier ook worden vermeld dat er pleurale plaques bestaan: dit zijn verdikkingen en verkalkingen van het pariëtale borstvlies, die vaak voorkomen bij personen die aan asbest zijn blootgesteld, maar die vrijwel nooit klachten veroorzaken. Personen met pleurale plaques lopen geen groter risico op het ontwikkelen van andere asbestziekten dan personen zonder pleurale plaques die dezelfde blootstelling hebben gehad.

Pleurale plaques worden vaak bij toeval ontdekt, bijvoorbeeld tijdens een radiologisch onderzoek dat werd uitgevoerd vanwege klachten van een andere longziekte. Deze aandoening geeft geen recht op een vergoeding door het Asbestfonds, noch door de verzekering voor beroepsziekten: zij staat niet op de lijst van door het Asbestfonds vergoedbare aandoeningen en veroorzaakt geen vergoedbare schade binnen de verzekering voor beroepsziekten.

Mesothelioom is een primaire kwaadaardige tumor van het epitheel, sarcomateus of gemengd, van het borstvlies, het buikvlies of het hartzakje. De diagnose is voornamelijk gebaseerd op histologie en immunohistochemische technieken. Gezien de moeilijkheidsgraad van deze diagnose, vraagt Fedris altijd om een controle van het anatomopathologisch materiaal door de Mesothelioomcommissie – een panel van negen anatomopathologen, voornamelijk afkomstig uit academische ziekenhuizen – dat maandelijks samenkomt. Om deze reden wordt het anatomopathologisch materiaal altijd opgevraagd.

Wanneer een histologische diagnose ontbreekt, kan de diagnose in uitzonderlijke gevallen worden geaccepteerd op basis van een cytologisch onderzoek van pleuravocht of op basis van een suggestieve radiologische afbeelding en een klinisch verloop dat daarop wijst. Een autopsie kan soms nuttig zijn, maar Fedris zal dit onderzoek niet uit eigen initiatief laten uitvoeren.

In geïndustrialiseerde landen kan een duidelijke – meestal beroepsmatige – blootstelling aan asbest worden aangetoond in ongeveer 80% van de mesothelioomgevallen. De lange periode (tot 40 jaar of langer) tussen het begin van de blootstelling en het optreden van de ziekte is kenmerkend.

Er is echter een minimale periode van tien jaar vereist om de aandoening aan de blootstelling te kunnen toeschrijven. Andere goed gedocumenteerde, maar veel zeldzamere oorzaken zijn andere mineralenvezels (waaronder erioniet), hoge doses ioniserende straling en chronische ontsteking van het sereuze membraan. De incidentie van mesothelioom is verhoogd bij families met een mutatie in het BAP1-gen. Toch kan in sommige gevallen van mesothelioom geen oorzaak of risicofactor worden geïdentificeerd.

Mesothelioom wordt regelmatig waargenomen bij personen die niet beroepsmatig, maar thuis in hun omgeving aan asbest zijn blootgesteld. Zo zijn gevallen gemeld bij vrouwen van arbeiders die thuiskwamen van een asbestfabriek met hun werkkleding bedekt met stof. Andere gevallen kwamen voor bij mensen die dicht bij een fabriek woonden die met asbest werkte, of bij doe-het-zelvers die asbesthoudende materialen in hun woning gebruikten. Gezien de lange periode die kan verlopen tussen blootstelling aan asbest en het optreden van de ziekte, kunnen dergelijke gevallen ook vandaag de dag nog voorkomen.

Longkanker (bronchiaal carcinoom) komt veel vaker voor in de algemene bevolking dan mesothelioom, maar het verband met blootstelling aan asbest is veel zwakker. Het verhoogde risico op longkanker wordt geschat op 0,5 tot 4% per vezeljaar.

Als we de bovengrens van dit interval toepassen (het slechtste scenario), wordt aangenomen dat een cumulatieve blootstelling van 25 jaren-vezel het risico op longkanker verdubbelt (Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scand J Work Environ Health 1997;23:311-6). Dit is dus zeer waarschijnlijk een overschatting van het werkelijke risico.

Het verhoogde risico door roken en asbest is multiplicatief: als asbest het risico verdubbelt en roken het risico twintigvoudig verhoogt, is het relatieve risico van deze twee gecombineerde blootstellingen 40. Hoewel roken in veel grotere mate bijdraagt aan het risico op longkanker dan blootstelling aan asbest, worden rokers en niet-rokers gelijk behandeld binnen het kader van het Asbestfonds en de verzekering voor beroepsziekten.

Er bestaan geen klinische, radiologische of histologische kenmerken waarmee een door asbest veroorzaakte longkanker kan worden onderscheiden van andere vormen van longkanker. De diagnose moet echter zeker zijn, wat betekent dat anatomopathologisch bewijs in principe nodig is.

Net als bij asbestose is een cumulatieve blootstelling aan asbest van ten minste 25 jaren-vezel vereist. Dit betekent in de praktijk dat vooral blootstellingen in werkomstandigheden van vóór het midden van de jaren 1980 in aanmerking komen.

Het statistische verband tussen blootstelling aan asbest en het ontstaan van larynxkanker is zwakker dan bij longkanker. Andere bekende risicofactoren, die belangrijker zijn dan blootstelling aan asbest, zijn roken en alcoholgebruik. Larynxkanker komt echter in aanmerking voor een vergoeding als de patiënt kan aantonen dat hij of zij ten minste 25 jaren-vezel aan asbest is blootgesteld, ongeacht blootstelling aan andere risicofactoren.

Larynxkanker veroorzaakt klachten in een vroeg stadium: aanhoudende heesheid, verandering van stem, het gevoel van een brok in de keel, keelpijn en hoesten. Deze aandoening kan worden vastgesteld door middel van een laryngoscopisch onderzoek. De bevestiging van de diagnose vereist een anatomopathologisch onderzoek van een biopt.

Door asbest veroorzaakte eierstokkanker is een relatief zeldzame aandoening: in België zijn er ongeveer 700 gevallen per jaar, met een gemiddelde leeftijd bij diagnose van 65 jaar. De incidentie van eierstokkanker in België neemt de afgelopen twintig jaar geleidelijk af.

De meeste eierstokkankers zijn epitheliale tumoren (adenocarcinomen).

Eierstokkanker is in de vroege stadia vaak asymptomatisch. Symptomen ontstaan later, maar kunnen niet-specifiek zijn, zoals verlies van eetlust en gewichtsverlies.

Eierstokkanker wordt meestal behandeld door middel van chirurgie en chemotherapie. Het principe van een causaal verband tussen blootstelling aan asbest en het ontstaan van eierstokkanker wordt goed onderbouwd in de medische wetenschappelijke literatuur.

In België betreft dit voornamelijk vrouwen die in de jaren 1970 hebben gewerkt in fabrieken waar touwen en textiel op basis van asbestvezels werden geproduceerd (brandwerende kleding).

Het risico op dit type kanker is alleen aangetoond voor sterk blootgestelde groepen; in de epidemiologische literatuur wordt de term “belangrijke blootstelling” vooral gebaseerd op de duur van de blootstelling. Een minimale blootstellingsduur – om als belangrijk te worden beschouwd – wordt geschat op 10 jaar voltijds. Een lijst van arbeidsomstandigheden en beroepen die een significante blootstelling aan asbest impliceren, is opgesteld en wordt opgenomen in de Fedris-criteria voor door asbest veroorzaakte eierstokkanker.

De aanwezigheid van asbestvezels in tumorweefsel wordt niet gehanteerd als criterium voor de erkenning van eierstokkanker als beroepsziekte.

Voor alle asbestziekten is aangetoond dat de incidentie toeneemt met de cumulatieve blootstelling aan asbest. In een individueel geval is het echter moeilijk te bewijzen dat de ziekte daadwerkelijk door asbest is veroorzaakt. Dit bewijs wordt ook niet geëist door het Asbestfonds. De aanvrager moet alleen aantonen dat er sprake is geweest van voldoende blootstelling aan het risico van asbest in België. Behalve bij mesothelioom worden de criteria vastgelegd bij koninklijk besluit.

De cumulatieve blootstelling aan asbest wordt bepaald door de concentratie van asbestvezels in de ingeademde lucht en de duur van de blootstelling. Op basis van deze gegevens wordt een cumulatieve dosis berekend, uitgedrukt in “vezeljaren”.

Om in aanmerking te komen voor een vergoeding voor asbestose, longkanker, larynxkanker of eierstokkanker, vereist het koninklijk besluit een cumulatieve blootstelling van minstens 25 vezeljaren. Volgens de huidige normen is dit een zeer hoge blootstelling: het komt overeen met ongeveer 10 jaar werken in een omgeving met een hoge asbestconcentratie in de lucht, voltijds.

Eén vezeljaar komt overeen met de totale blootstelling die een persoon gedurende één jaar (1920 werkuren) ondergaat in een professionele omgeving waar de atmosferische concentratie asbestvezels één vezel per kubieke centimeter bedraagt. De blootstelling gedurende een bepaalde beroepsactiviteit wordt berekend op basis van de gemiddelde atmosferische concentratie asbestvezels op de werkplek en de effectieve duur van de blootstelling.

Deze concentratie wordt bepaald aan de hand van een lijst van activiteiten met specifieke vezelconcentraties per activiteit. Als slechts bepaalde activiteiten of processen blootstelling aan asbest veroorzaakten, wordt alleen de tijd besteed aan deze activiteiten of processen in aanmerking genomen.

Bijvoorbeeld, een persoon die 240 dagen per jaar, 4 uur per dag, gedurende 10 jaar heeft gewerkt met het schuren van golfplaten die asbest bevatten, wordt volgens de berekeningsmethode van het koninklijk besluit blootgesteld aan:

Activiteit en vezelconcentratie: schuren van golfplaten, 5 vezels/cm³
Duur: 4 uur/dag × 240 dagen/jaar × 10 jaar = 9600 werkuren = 5 jaar
Blootstelling: 5 vezels/cm³ × 5 jaar = 25 vezeljaren

Cumulatieve blootstellingen (duur × concentratie) van 25 vezeljaren kwamen vroeger in professionele omgevingen vaak voor (voor 1985), maar komen tegenwoordig normaal gesproken niet meer voor in België.

Voor mesothelioom zijn de eisen op het gebied van blootstelling veel lager, omdat zelfs een beperkte blootstelling het risico aanzienlijk verhoogt. Ook deze blootstelling moet echter worden aangetoond.

Wanneer u een patiënt informeert over een diagnose op basis waarvan hij of zij recht kan hebben op hulp of bijstand van het Asbestfonds, kunt u voorstellen dat de patiënt direct een aanvraag tot vergoeding indient bij het Asbestfonds.

Als de patiënt eerst meer informatie wil over de voordelen die hij of zij kan krijgen, kunt u – met zijn of haar toestemming – de contactgegevens doorgeven aan het Asbestfonds (gebruik hiervoor het formulier “Contactgegevens van de patiënt doorgeven aan het Asbestfonds”).

Als de patiënt geen onmiddellijke actie wil ondernemen, kunt u volstaan met het geven van de brochure “Het Asbestfonds – Wat zijn mijn rechten?”

Welke zijn de gevraagde documenten?

Als de patiënt een aanvraag wil indienen, zal hij of zij u vragen het medisch certificaat in te vullen. In dat geval voegt u ten minste de volgende documenten toe:

Bij asbestose of diffuse bilaterale pleurale verdikkingen zijn de bij te voegen documenten:

• Verslag van de longarts

• Thorax CT-scan (protocol en beelden of internetlink)

• Longfunctieonderzoek (grafieken en protocol)

Indien aanwezig :

• Mineralogische analyse van broncho-alveolair spoelvocht of longweefs
• Anatomopathologisch verslag

Bij mesothelioom, longkanker, larynxkanker of eierstokkanker zijn de bij te voegen documenten:

• Verslag van de specialist

• Anatomopathologisch verslag

En indien aanwezig bij mesothelioom:

• CT-scan (protocol en beelden of internetlink)

• Weefselsneden, weefselblok

Bij longkanker:

• CT-scan (protocol en beelden of internetlink)

• Mineralogische analyse van broncho-alveolair spoelvocht of longweefsel